Se denomina dispareunia a la disfunción sexual manifestada por dolor genital inmediatamente antes, durante o después del coito. Se presenta en ambos sexos pero es más común en las mujeres. En la actualidad se acepta que hay un factor inicial causante del dolor que luego podría perpetuarse por otros factores físicos, psíquicos o psicosociales.
Los pacientes pueden manifestar dolor bien definido y localizado o insatisfacción sexual por las molestias asociadas, lo que puede interrumpir el normal funcionamiento y generar problemas interpersonales.
La dispareunia puede producirse en el momento de la penetración (superficial o introital), cuando se ingresa muy profundamente, con el movimiento del pene o después del coito. Cierto grado de hipertonicidad muscular pelviana, manifestado tanto como una contracción involuntaria como con un alto grado de tensión muscular involuntario, es común en todos los tipos de dispareunia crónica.
Segun su localización puede ser:
➡️Superficial o profunda
Dolor agudo, quemante o punzante en el introito vaginal o su vecindad. Se halla comúnmente en pacientes con vulvodinia, vaginismo o vestibulitis. También puede ser una respuesta condicionada a experiencias sexuales previas no placenteras.
➡️Profunda
El dolor se experimenta en la pelvis durante la introducción profunda del pene en la vagina. Las causas posibles son las enfermedades ginecológicas como tumores pélvicos, endometriosis, cirugía previa e infecciones. Las diferentes posiciones sexuales también pueden ser una etiología importante.
Causas comunes
✔Trastornos abdominopélvicos
✔Trastornos pélvicos crónicos
✔ Endometriosis pélvica
✔Trastornos congénitos
✔ Himen no perforado
✔Septo vaginal
✔Otras anormalidades urogenitales del desarrollo
Trastornos vulvares
•✔Vulvodinia
✔ Vulvodinia orgánica. ✔Infecciones
Trastornos vaginales
✔Vaginitis
✔Vaginismo
✔Prolapso
✔Trauma
Sequedad vaginal
✔Menopausia
✔Estimulación sexual inadecuada
Anticonceptivos hormonales

Causas psicosexuales

Es común la participación de un constituyente psicosexual en la dispareunia, lo que en gran parte se debe al hecho de que el psicológico es un factor importante en el ciclo de la sexualidad, conocido como respuesta sexual de los seres humanos. Los componentes principales de esa respuesta son:

  • Libido
  • Excitación
  • Orgasmo
  • Memoria de la resolución/pos sexual

 

Si alguno de esos componentes es disfuncional puede ser un impedimento importante de la función sexual, lo cual tiende, si no es atendido, a un deterioro posterior. La medicina psicosexual es un área compleja en la cual la dispareunia podría ser un desencadenante o un síntoma. Por lo tanto, es importante considerar que la dispareunia es  un problema y explorar el origen potencial psicológico de la disfunción sexual.

Los temas frecuentes que pueden influir sobre la sexualidad incluyen:

  • Abuso sexual infantil o proveniente de las relaciones actual o previas
  • Mala educación sexual
  • Violencia física o psicológica doméstica
  • Características culturales
  • Problemas de interrelación
  • Problemas laborales

 

Exámenes  físicos:

  • Examen abdominal: Sobre todo para palpar cualquier tumoración importante, especialmente fibromas uterinos o quistes ováricos grandes, evaluando también su sensibilidad y movilidad.
  • Examen vaginal : Se realiza un examen cuidadoso  de la vulva,  para evaluar la anatomía, la estrogenización, las dermatosis, la candidiasis, los quistes, las verrugas, los traumatismos, las episiotomías, el estado del anillo del hímen, el prolapso y el tamaño del introito entre otros factores.

 

Tratamiento

Cuando hay una causa definida, el tratamiento de la dispareunia puede ser un proceso relativamente sencillo. Una vez corregida la causa se debe controlar el retorno de la paciente a la actividad sexual normal lo que certifica que la resolución del problema se mantiene ya que no se admite que el problema ha sido corregido hasta haberlo comprobarlo. No es raro que luego de solucionado el problema comience otro diferente, indicando la participación también de factores psicosexuales.

Manejo psicosexual

Si se considera que los factores psicosexuales son relevantes es importante la derivación al consultorio especializado, lo que muchas pacientes agradecen.

Tratamiento médico

El tratamiento de la dispareunia incluye un abordaje conservador aconsejando a la paciente tomarse suficiente tiempo para la excitación previa y la lubricación, evitar las posiciones sexuales que ocasionan dolor y la eliminación de otros factores etiológicos. Si esta medida no da resultados se indicarán lubricantes acuosos locales, los que deben ser usados después de un juego sexual previo adecuado y luego de haber descartado otros factores etiológicos. Son pocos los fármacos específicos para el tratamiento de la dispareunia. El aumento de la libido con andrógenos externos puede ayudar a la excitación y la capacidad de respuesta del clítoris pero no ataca directamente la causa de la dispareunia. El sildenafil y otros fármacos similares mejoran el flujo sanguíneo y podría relajar el músculo liso vaginal pero hay poca evidencia de que ayude a resolver la dispareunia. 

Los estrógenos sistémicos o locales mejoran el recambio celular de la mucosa vaginal en las mujeres peri y posmenopáusicas, reduciendo la sequedad vaginal, los síntomas de prolapso y la dispareunia. No hay evidencia que indique que la estrogenoterapia premenopáusica sea útil. El tratamiento médico de la endometriosis podría reducir la dispareunia. Pero estas pacientes deben saber que los fármacos utilizados para la endometriosis también pueden ocasionar hipoestrogenemia. 

Manejo quirúrgico

Es raro que se necesite cirugía para tratar la dispareunia. En general, la cirugía está limitada al tratamiento de los factores vulvares y vaginales como los granulomas y el tejido cicatrizal a partir del parto, las anormalidades del desarrollo y la mutilación genital femenina. Podría requerirse la cirugía pélvica para la extirpación de la endometriosis, el desbridamiento y la eliminación de quistes u otros tumores benignos. Las fotografías laparoscópicas pueden ser útiles para demostrar el problema antes y después de cualquier intervención y así ayudar a la paciente a comprender su problema y cómo resolverlo. La extirpación de la endometriosis rectovaginal puede hacerse por vía laparoscópica o mediante una laparotomía, con muy buenos resultados (disminución de la dispareunia).

Vaginismo

La modificación del comportamiento, la dilatación vaginal mediante un entrenador vaginal y el asesoramiento emocional son la base del tratamiento del vaginismo. La modificación del comportamiento consiste en enseñar el papel de los músculos vaginales y del piso de la pelvis. Se le enseña a la paciente a contraer y relajar los músculos del piso pélvico colocando un dedo en el introito. Luego, la paciente puede practicar esta técnica de relajación y contracción en su casa usando su propio dedo para controlar las contracciones musculares. La capacidad vaginal es normal en el vaginismo y los dilatadores vaginales utilizados no aumentan esa capacidad pero facilitan el proceso de aprendizaje de que algo puede introducirse en la vagina sin causar dolor. El tratamiento comienza pidiendo a la mujer que se inserte el entrenador vaginal de diámetro más pequeño. Al principio, la relajación podría se un problema serio pero la mayoría de las pacientes supera este problema con el asesoramiento comprensivo. Una vez que la paciente ya está adaptada al uso de los entrenadores, se va aumentando el tamaño en forma gradual hasta que finalmente comienza la actividad sexual con penetración. En un principio, la penetración del pene puede ser controlada por la paciente pero finalmente se logra un coito normal en la mayoría de los casos. El apoyo a la pareja y el asesoramiento para la adquisición de confianza y la educación son herramientas adicionales del tratamiento.

Dolor pélvico crónico

El manejo de una paciente con DPC puede ser muy difícil. Aunque la laparoscopia permite tanto el diagnóstico como el tratamiento, la recurrencia del dolor es común luego del tratamiento médico y quirúrgico. Puede ser difícil aceptar que un procedimiento invasivo como la laparoscopia indicada en una enfermedad crónica puede ser mortal. Sería prudente tratar en forma empírica a una paciente con DPC. La evaluación de las pacientes comienza con la historia estructurada, el examen clínico, los análisis bioquímicos y la ecografía. Los casos con una anormalidad específica recibirán el tratamiento adecuado. Si no se halla una causa específica, puede indicarse un curso de doxiciclina y flagyl para descartar la enfermedad inflamatoria pélvica. También se debe evaluar la presencia de un colon irritable y de cistitis intersticial. Si no se halla patología, se pueden indicar antiinflamatorios no esteroides y anticonceptivos orales. Si no hay mejoría cabe considerar el diagnóstico de endometriosis y su tratamiento empírico con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina. Las pacientes con DPC que no tienen endometriosis también pueden mejorar con este tratamiento. Dicho tratamiento empírico está aprobado por el American College of Obstetrician and Gynaecologists.

Vulvodinia

La vulvodinia orgánica es tratable una vez que la causa ha sido establecida. La vulvodinia idiopática suele ser difícil de tratar existiendo varios métodos terapéuticos. Es conveniente comenzar con las opciones terapéuticas menos invasivas como las medidas higiénicas locales, las modificaciones de la dieta, la electromiografía de superficie, la retroalimientación biológica y los fármacos. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, 50-100 mg), la gabapentina (900–3600 mg/día) y la carbamazepina son los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la vulvodinia idiomática. En los casos refractarios del síndrome de vestibulitis vulvar está indicada la cirugía, pero solo cuando los otros métodos conservadores han sido infructuosos. 

 

fuente texto: intramed

imagen: centroginecologicolua

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